Proteinüri
Böbrek hastalığının en sık ve kolay farkedilebilen habercisidir. Yetişkin bir insanda normalde 24 saatte 150mg’dan az olmalıdır. 500 mg’a kadar olan proteinüri rutin tetkiklerde saptanmaz özel yöntemlerle belirlenebilir (Esbach gibi). Bunun üzerindeki proteinüriye aşikar proteinüri denir. Sıklıkla 4 tür proteinüri saptanır.
1. Overflow (taşma) proteinürisi (Örn: Multiple myelomadaki Bence jones).
2. Glomerular proteinüri (Glomerular hasar sonucudur). Hafif hasarlarda selektif, ağır hasarlarda selektif olmayan bir protein kaybı olur. (selektif:-albumin-minimal değişiklik hastalığı, nonselektif: diabetik nefropati). Hasar arttıkça sırayla transferrin, Immünglobulin, alfa-2 glikoprotein idrarda bulunabilir. Negatif yüklü proteinler glomerüllerden daha zor geçer.
3. Tubular proteinüri (glomerüler filtrasyon normal, tübülden emilim bozuktur. Örn. interstisial nefrit, antibiotik hasarı, ağır metaller). Bu tür proteinüride idrarda insülin, glukagon, PTH ve ß-2-mikroglobulin gibi düşük moleküler ağırlıklı hormonlar artmıştır.
4. Fonksiyonel proteinüri: Egzersiz, ateş, epilepsi, renin, anjiotensin, norepinefrin, renal kan akımında azalma gibi durumlar idrardaki protein miktarını artırabilir. Bu durum geçici ve hafiftir.
Tip
Mekanizma
Miktar
Mol. Ağ.
Örnek
Overflow (taşma)
Normal glomerulden anormal plazma proteinlerinin filtrasyonunun artması
Değişken
Düşük
Bence-Jones, Myoglobinüri
Glomeruler
Normal plazma proteinlerinin defektif glomerulden geçmesi
>3-5 gr
Yüksek
Glomerulonefritler, Nefrotik sendrom
Tubüler
Normal filtre edilen plazma proteinlerinin reabsorbe edilememesi
<2 gr
Düşük
İnterstisiyel nefritler, antibiyotik hasarı, ağır metaller
Hemodinamik (Fonksiyonel)
Filtrasyonun artıp, reabsorbsiyonun azalması
<2 gr
Değişken
Geçici proteinüri, ateş, egzersiz, epilepsi, konjestif kalp yetmez.
Proteinüri tipleri
Lökositüri
Yüksek büyütme alanında >3-5 lökosit olmasıdır.
Hematüri
Erkekte 1 alanda 0-1, bayanda 3-4 eritrosit normalde olabilir. Glomerular hematüride eritrositler şeklen farklı ve hasarlıdır oysa glomerul dışı kanama kaynaklarında eritrosit morfolojisi normaldir. (Orthotolidin testi >10.000 eritrosit/ml'ye hassas)
İdrar silendirleri: İdrar mik. de görülen şekilli elementler altta yatan hastalıkla ilgili bilgi verebilir.
Silendir
İlişkili durum
Hiyalen
Egzersiz, KKY, böbrek hastalıkları (nonspesifik)
Eritrosit
Akut glomerulonefrit, kortikal nekroz
Lökosit
Akut piyelonefrit, interstisiyel nefrit
Mum (Waxy)
Akut glomerulonefrit, akut tubuler nekroz
Yağ
Nefrotik sendrom
Geniş
KBY, prerenal azotemi
GFR
Ölçümde ideal madde serbestçe süzülen, salgılanmayan ve emilmeyen maddedir (Örn. inülin). Ancak pratikte kreatinin klerensi ile tahmin edilir. Aslında kreatinin klerensi ile hesaplanan GFR, normal GFR’den daha yüksek bulunur (yetişkinde normalde 80-120ml/dk.).
Kreatinin klerensi.= İdrar kreatinin x dak. idrar volümü/plazma kreatinini x 1440
Simetidin, triamterene, spiranolakton, amilorid ve trimetoprim plazma kreatininini yükselterek düşük ölçümlere, ketonemi teknik olarak yanlış yüksek ölçümlere yol açar. Kas erimesi ile giden hastalıklar ve düşük proteinli diyet plazma kreatinini düşürür. Bu durumlarda GFR’yi kreatinin klerensinden tahmin etmek doğru olmaz.
Konsantrasyon yeteneği: Susuzluk testi ile değerlendirilir. Diyabet insipitus tanısında kullanılır.
Dilüsyon yeteneği: Su yükleme testi ile yapılır (1200 ml su verildiğinde 3 saat içerisinde osmolalite 80 mosm ‘e kadar düşürebilmeli). Uygunsuz ADH tanısında kullanılır. İdrar dansitesi her zaman osmolalite ile korole değildir. Örneğin üre miktarı yüksek idrarda dansite osmololiteye göre beklenenden düşük çıkarken, kontrast madde, glukoz ve protein içeren idrarların dansitesi osmolalitelerine göre yüksek çıkar.
Asidifikasyon kapasitesi: Amonyum klorür tolerans testi ile değerlendirilir.
İdrar elektrolitleri:
Sodyum: Hiponatremi varlığında; idrar Na 10meq/l’den az ise effektif volüm azlığı düşünülür (siroz, KKY vb.). Hiponatremi varlığında idrar sodyumu daha yüksek ise Na böbrekten kaybediliyor demektir. (Diüretik kullanımı, mineralokortikoid eksikliği, uygunsuz ADH).
Dehidratasyon varlığında; idrar Na’u 10meq/l’nin üstünde ise volüm kaybına böbrekten kayıp sebep oluyor demektir (Diüretik, renal yetm, adrenal yetmezlik ). İdrar sodyumu 10’un altında ise ekstrarenal kayıplar düşünülmelidir.
Oligüri varlığında idrar sodyumu 20-40’ın üzerinde ise ABY yada inkomplet obstrüksüyon düşünülür. 20’nin altında ise prerenal sebepler, transplant rejeksiyonu yada kontrast madde toksikasyonu akla gelmektedir.
Potasyum: Hipokalemi varlığında; idrar K’u 20meq/l’nin üstünde ise ciddi renal K kaybı akla gelir (diüretik, mineralokortikoid fazlalığı, magnezyum eksikliği). İdrar K’u 10’un altında ise hipokalemik periodik paralizi yada GİS’den kayıp düşünülür.
Klor: Metabolik alkaloz varlığında; idrar Cl konsantrasyonu 10meq/l’nin üstünde ise diüretik kullanımı, K eksikliği, Bartter sendromu (henle çıkan kalın ayak hipofonksiyonu) ve hiperaldosteronizm akla gelir.
Fraksiyonel Na ekskresyonu (FENa )= İdrar Na x plazma kr / plazma Na x idrar Kr
ABY’ nin etyolojisinde prerenal, renal ayırımı için kullanılır.
Renal USG: En yararlı indikasyonları şunlardır: Hidronefrozu ekarte etmek için, renal kistlerin tanı ve değerlendirilmesi, taş lokalizasyonu ve biyopsi için yol göstericidir.
İVP: Renal skar, kist, anotomik bozukluklar, kalisiyal deformite ve taş, üreter obstrüksüyonu, dilatasyonu, mesane hastalıklarına tanı koymak için kullanılır.
Retrograd pyelografi: Renal pelvis, kaliks ve ekskretuvar sistemin değerlendirilmesinde,
Renal arteriografi: Renal arter darlıklarının ayırıcı tanısında ve değerlendirilmesinde,
Renal CT: Renal kitlelerin değerlendirilmesinde ve biyopsiye eşlik etmek için çok değerlidir.
Renal kan akımı ölçümü: En iyi para-aminohippurat ile yapılır.
Renal sintigrafi: İki böbreğin fonksiyonlarını birbiri ile karşılaştırmak ve boyutlarını belirlemek için kullanılır. Böbrek Biopsisi: Tek böbrekte, hidronefrozda, kanama diatezinde, perinefrik apsede kontrolsüz HT'de kontraendikedir. En sık komplikasyon gros hematüridir. Böbrek biyopsisi nefrotik ve nefritik sendromlara, hematüri ile birlikte proteinüriye, sistemik hastalıkların renal tutulumuna, açıklanamayan yada 2-4 haftadan uzun süren ABY’ne ve transplant rejeksiyonuna tanı koymak için yapılır.
